La historia clínica permite documentar el estado de salud o enfermedad del paciente, establecer un diagnóstico y un pronóstico, juzgar la calidad de la asistencia médica y del trabajo médico, es un instrumento decisivo en la investigación médica y constituye un documento médico legal. El interrogador es el responsable de adquirir la información aportada por el paciente y no debe permitirse justificaciones como el paciente sólo me dijo esto, o no manifesto aquello, etc. Debe ser elaborada en un estilo claro, conciso, con letra clara y sin abreviaturas. Su importancia radica en que permite documentar el estado de salud del paciente, establecer en base a los datos obtenidos un diagnóstico claro. Puede y debe servir para que el paciente tome conciencia de la enfermedad que lo afecta y permite de alguna manera valorar la calidad de la asistencia brindada a cada paciente. En medicina las cosas no son absolutas, siempre existen excepciones. Puede ocurrir que un paciente presento deterioro de su estado de conciencia por lo que en este caso los datos son aportados por el familiar más cercano... Siempre se debe ser exhaustivo, detallado, objetivo...Siempre.

Correo electrónico: semiologiahula@gmail.com

 

Interrogatorio o Anamnesis

Es la información obtenida mediante el interrogatorio y consiste en un registro cronológico de los síntomas desde el inicio de la enfermedad hasta el momento que el paciente acude al médico, debe incluir no solo el relato de la enfermedad actual sino también la historia de las enfermedades pasadas, constituye la parte más importante de la historia. Hace el diagnóstico en 50% de los casos, las únicas excepciones es en el caso de pacientes con alteraciones en el estado de conciencia o con retardo mental. Debe proporcionarse al paciente una atmósfera de privacía, sin ruidos y comodidad dentro de las posibilidades propias de la institución. Al iniciar la entrevista se debe tomar en cuenta las siguientes sugerencias: en primer lugar presentarse y explicar de forma clara el propósito del interrogatorio, nunca empezar diciendole al paciente " me mandaron que hiciera una historia clínica" ya que el paciente percibe de que no existe un interés real en su persona y por último debe manifestarle que tomara nota de las cosas más importantes que le diga de manera que sienta que es entrevistado no interrogado. Debe adoptarse una postura atenta a lo que el paciente dice, mantener el suficiente contacto visual con el paciente, hablar en un lenguaje sencillo y evitar en lo posible el uso de término médicos, las preguntas deben ir de lo general a lo especifico, los síntomas deben ser descritos de la mejor manera posible, evitar preguntas que le sugieran al paciente la respuesta y tener un esquema mental de la historia para evitar crear dudas tanto en el paciente como en el entrevistado. Recordar que una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que diez horas de exploración. Para tener en cuenta...

El atributo de la información clínica que obtengamos es que sea lo más exacta y precisa. Es un acto coloquial durante el cual se indaga al paciente (anamnesis directa) o a sus allegados (anamnesis indirecta) sobre padecimientos actuales o pasados y sobre otros datos que pueden ser de interés. Es la parte más dificil de la historia clínica, el lenguaje debe adaptarse al del paciente, a su nivel intelectual y a su entorno. El médico debe saber escuchar y aprender en que momento debe intervenir efectuando preguntas. (ver anexo)

Es un arte que no se aprende a cabalidad sino con base en la experiencia personal. No existe ni profesor ni libro capaz de enseñar el médico la clase de preguntas ni la forma en que conviene hacerlas a cada paciente (observaciones). El interrogatorio exige la estrategia de un diplomático y el tacto de un confesor. Nunca se aprecia mejor la experiencia clínica , la ciencia, la penetración psicológica y la autoridad moral de un médico que cuando se le escucha mientras interroga.

Identificación:

Nombre y Apellidos: etiquetan la historia, es recomendable añadir la dirección exacta y el número de telefono en caso de emergencia.

Edad: el conocimiento de las diferentes patologías permite establecer su incidencia en las diferentes épocas de la vida: cardiopatías congénitas en niños, fiebre reumática en jóvenes,hipertensión arterial en adultos, polimialgía reumática en ancianos. Como regla general se dice que en la infancia y adolescencia predominan las enfermedades agudas inflamatorias (exantemáticas, glomerulonefritis aguda, hepatitis viral, tuberculosis); en la edad adulta las enfermedades metabólicas (Diabetes Mellitus, Litiasis biliar o renal,etc) y profesionales; en la vejez los procesos vasculares, atróficos y tumorales malignos.

Sexo: prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. En las mujeres el Lupus eritematoso sistémico, anorexia nerviosa e hipertiroidismo. En el hombre la gota, hemofilia y espondilitis anquilosante. en la mayoría de los países los hombres viven menos que las mujeres. Las mujeres enferman con mayor frecuencia pero se recuperan con mayor rapidez.

Raza: hay enfermedades con mayor prevalencia según la raza. Raza negra: anemia de células falciformes, sarcoidosis, hipertensión arterial. Raza blanca: fibrosis quística. Cada raza tiene sus características de la misma manera que presenta sus peculiares rasgos físicos...

Ocupación: el ejercicio de numerosas profesiones puede causar la aparición de diversas enfermedades. Silicosis con la exposición al dióxido de silice, neumoconiosis del carbón en mineros, neumonitis en criadores de pajaros, zoonosis en veterinarios, la epicondilitis en los tenistas.

Estado civil: mujeres solteras y casadas sin hijos tienen mayor riesgo de padecer cáncer de senos, las multíparas tienen mayor riesgo de cáncer de cervix.

Escolaridad: si la persona es analfabeta se debe utilizar un lenguaje sencillo.

Religión: por ejemplo la posibilidad de adquirir cisticercosis es mínima en los judios porque no consumen carne de cerdo, a los testigos de Jehová no se les permite recibir hemoderivados.

Nacionalidad: existen factores ambientales que varian de acuerdo a la ubicación geografica por ejemplo la talasemia en países del mediterráneo, amiloidosis frecuente en los portugueses,etc.

Residencia Habitual: pacientes que viven en climas muy fríos puede existir poliglobulia, zonas con dieta baja en iodo con bocio.

 

Motivo de Consulta: es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente. Surge de preguntas como: ¿Que le pasa? ¿ En qué puedo ayudarlo? ¿ Cuál es su problema? ¿ Qué lo trajo al hospital? Hay que tener presente de que la razón aparente de la consulta no siempre es la razón real de ella. Los síntomas pueden haber aumentado, la ansiedad que genera el desconocimiento de lo que se padece y la idea de hospitalizarse para saber lo que realmente ocurre. Nos da una idea acerca del aparato o sistema afectado. No olvidar de que la razón aparente de la consulta no siempre es la razón real de ella. Esto se observa en pacientes con enfermedades crónicas y personas que solo acuden a la consulta a chequearse. Los pacientes buscan ayuda por varias razones, una por lo que los síntomas pueden haber aumentado al grado de volverse intolerables, la otra por la ansiedad que produce el desconocer el significado de los síntomas que presenta el paciente.

Enfermedad Actual: es la descripción del motivo de consulta y de otros síntomas añadidos, empezando desde la última vez que el paciente se sintió "bien". Se considera como la parte más importante de la historia clínica y a la que debe darse mayor énfasis. Es una narración clara, cronológica de los problemas por los cuales el enfermo consulta. Los síntomas principales deberán describirse en términos de su localización, características, gravedad, duración, inicio, factores agravantes o desencadenantes y enfermedades agregadas. La mejor forma de hacerlo es dejar que el paciente hable libremente al inicio para despúes hacer preguntas dirigidas y no dirigidas para orientar el cuadro. Debemos ir de lo general a lo especifico, al principio realizar preguntas no dirigidas o abiertas ( para tener una idea general del cuadro que aqueja al paciente), luego realizar preguntas más especificas ( quién, qué, cuándo, cómo, dónde, por qué) esto con la finalidad de describir los atributos de los síntomas. Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando el paciente no puede encontrar palabras adecuadas para expresar lo que siente y las preguntas dirigidas o cerradas dan detalles específicos y en estas se incluye el examen funcional.

La historia clínica empieza con: preguntas abiertas de tipo general, facilitadores mínimos, preguntas abiertas sobre temas específicos; continua con: preguntas " QCD" ( quién, qué, cuándo, cómo, dónde, por qué), preguntas de opción múltiple o de menú, preguntas directas, preguntas sí/no; evita: las preguntas que guían, las preguntas múltiples etc.

Antecedentes: en la descripción de los antecedentes la destreza radica en poder ser preciso con los detalles de mayor importancia para poder relacionar la información aportada por los antecedentes y la que se obtenga por el interrogatorio por aparatos y sistemas con la enfermedad actual. Usted debe tener la habilidad de conservar el interrogatorio lo suficientemente abierto para que no se pierdan los datos importantes sin que se embrolle en detalles infinitos sobre acontecimientos sin importancia (observaciones).

• Familiares
• Personales
• Hábitos psicobiologicos
• Gineco-Obstetricos
• Quirurgicos
• Epidemiologicos

Examen Físico: incluye signos vitales y el examen fisico por aparatos y sistemas. Se debe llevar un orden y hacer enfasis en el empleo de las maniobras semiotécnicas. Debe ser realizado en un ambiente tranquilo, con el médico ubicado a la derecha del paciente. En forma sencilla lo primero que se hace es mirar (inspección), luego se toca (palpación), se golpea (percutir) y se escucha (auscultación).

Exploración Funcional: es un interrogatorio sistemático por aparatos y sistemas. De esta manera se descubren otras patologías asociadas o no al motivo de consulta. Su función es la de descubrir otro problema médico activo que pueda estar influyendo con el motivo por el cual el paciente acudio a la consulta. Proporciona una visión global sobre la salud del paciente, no solo en relación con la enfermedad actual, sino con el estado de salud del paciente antes de la enfermedad actual.

 

Reflexión.

Se establece que la educación deberá estructurarse en torno a cuatro aprendizajes fundamentales: Aprender a conocer, en donde el alumno ejercita la atención, memoria y razonamiento. Aprender a hacer, llevar el conocimiento adquirido previamente a la práctica. El aprender a convivir, a tráves de formas de interdependencia y aprender a ser, o desarrollo integral de la persona, cualidades éticas, intelectuales y afectivas.

“Los docentes deberán ocuparse sobre todo hoy en día de enseñar a los alumnos a aprender y a tomar iniciativas y no ser únicamente pozos de ciencia”. Declaración de la Unesco, Paris,1998.

Cuando escriba una historia tenga dos cosas en mente: transferir los datos importantes para el padecimineto actual a ese apartado de la historia y hacer uso de las comillas las veces que sea necesario para indicar datos que le han dado pero no han confirmado...

El médico que aspire a la perfección de su arte debe, por supuesto, interrogar detenidamente al enfermo, pero más aún debe esforzarse por conocer lo que el enfermo no puede decir. Pedro Lain Entralgo.

El término anamnesis proviene del griego y significa recolección o reminiscencia.

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico...