Palpación aparato respiratorio

Tiene como objetivo determinar:

  • Alteraciones de la sensibilidad: la palpación del área en que el paciente manifiesta dolor o donde se encuentran lesiones evidentes a la inspección. El síndrome de Tietze ( Costocondritis ) es la inflamación benigna de los cartílagos costocondrales que produce dolor torácico intenso que puede confundirse con el dolor coronario. Puede durar de semanas a meses y mejora con la administración de analgésicos e incluso de esteroides locales.
  • Valorar las anomalías observadas como masas o trayectos fistulosos. presencia de fractura o fisura costal la cual debe sospecharse por dolor y crepitación en la zona afectada.
  • Presencia de enfisema subcutáneo: presencia de aire en el tejido celular subcutáneo y se percibe como crepitaciones. Generalmente el aire se desplaza hacia las fosas supraclaviculares y el cuello. Se produce en el neumotoráx, ruptura de víscera hueca y en pacientes con ventilación mecánica.
  • Presencia de adenopatías a nivel del cuello, axilas y tórax. Pueden alterarse en procesos que afecten las vías respiratorias superiores, pleura y pulmones. Debemos precisar su número, consistencia, tamaño, simetría, presencia o ausencia de dolor. La palpación se realizará simultáneamente en ambos lados, para poder comparar.
  • La frecuencia respiratoria se explora colocando la mano del explorador sobre el pecho del enfermo. Es más útil la palpación que el sentido de la vista para determinar el tipo respiratorio.Permite valorar pequeñas alteraciones en la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios.
  • Expansibilidad torácica: la expansión de los vértices se explora con la maniobra de Rouault, la movilidad de las regiones infra claviculares se explora con la técnica de Loewenberg. Se deben colocar los pulgares a lo largo de cada reborde costal y las manos a ambos lados del toráx, luego pedir al paciente que respire profundamente para realizar la comparación.

La palpación de be efectuarse despúes de la inspección del toráx por la aplicación de las maniobras de amplexión y amplexación. La primera se utiliza para estudiar los movimientos que hace el tórax en sentido anteroposterior, se efectúa colocando una mano sobre la pared anterior del tórax y la otra sobre su cara posterior para observar su desplazamiento. La amplexación nos permite estudiar los movimientos horizontales del tórax como se describen a continuación:

Maniobra de Ruault: paciente sentado, el examinador se ubica por detrás, coloca sus manos apoyadas sobre ambos trapecios y el extremo de sus cuatro últimos dedos en la fosa infraclavicular, en tanto los pulgares se dirigen hacia la apófisis espinosa de la primera vertebra dorsal, ligeramente separados de la piel. La expansión de los vértices se reconoce por la separación de ambos pulgares de forma simétrica. Estas maniobras se realizan con la respiración normal y luego en inspiración profunda:

ruault

Expansión torácica infraclavicular: paciente en decúbito dorsal o parado, el examinador coloca sus manos de plano de forma simétrica sobre la región anterior del tórax con el extremo de los dedos debajo de las clavículas, el desplazamiento de las manos debe ser simétrico:

Se debe estimar el nivel diafragmatico de cada lado utilizando el lado cubital de cada mano, moverla de forma descendente hasta que desaparezca el frémito. El diafragma es más alto del lado derecho.

 

Las vibraciones del tórax tienen tres distintos orígenes:

  • Vibraciones bronquiales: producidas por el paso de la columna de aire sobre las secreciones que se encuentran en las vías aéreas de mediano y grueso calibre (tráquea y bronquios). Producen una sensación palpatoria parecida a la que produce el ronquido del gato y tiene el mismo significado que los estertores roncantes y subcrepitantes.
  • Vibraciones pleurales: se originan por el frotamiento de la hoja parietal y visceral de la pleura cuando estan despulidas por algún proceso inflamatorio. Son muy similares a las vibraciones bronquiales pero no se modifican al toser. Se palpa mejor en inspiración y su localización más frecuente es en región infraaxilar e inframamaria. Se observa en pleuritis secas.
  • Vibraciones vocales: es la vibración de las paredes del tórax que se produce al hablar, gritar o cantar y son percibidas por las manos ya que se transmiten por la columna, tráquea y bronquios hasta el parénquima pulmonar. Para su exploración el paciente debe estar sentado o de pie. La palpación debe realizarse de forma ordenada con el borde cubital de la mano exploradora. Se aplica la mano mientras que el paciente pronuncia palabras vibrantes (33, carretera, noventa y nueve). Si no se percibe bien las vibraciones se le pide al paciente que disminuya el tono de su voz. Debemos comparar de manera simétrica ambos lados del tórax de manera sucesiva con la misma mano. Es más fácil comparar las vibraciones con la misma mano y debe recordarse que el punto inferior donde se pierde el sonido y en ausencia de lesión pleural corresponde a las bases pulmonares. Normalmente la intensidad de las vibraciones es mayor en el lado derecho que en el izquierdo por ser el primero mayor. Se aprecian aumentadas en presencia de condensación y disminuidas o ausentes en presencia de líquido, aire o masas pulmonares. Se llama frémito a las vibraciones que logramos percibir con el tacto y pueden tener diferentes orígenes: pleuras, soplos cardiacos o ruidos pulmonares. Ver cuadro

Para estudiar las vibraciones vocales se colocan las manos sobre zonas homólogas del tórax para apreciar la existencia de vibraciones anormales bronquiales o pleurales, pedir al paciente que emita sonidos en voz alta tales como la palabra uno o treinta y tres. Hacer el estudio comparativo entre las diferentes regiones. No es posible explorar las vibraciones vocales en regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria.

Palpación sistemática de las vibraciones vocales (Tomado de: Semiología Médica.Argente.):

Palpación anterior de las vibraciones vocales: el examinador apoya suavemente su mano derecha en dirección transversal a la región anterior del tórax, recorriendola de arriba hacia abajo mientras el paciente repite en voz alta treinta y tres.Se deben explorar ambos hemitórax en forma sucesiva y simétrica con una sola mano:

vv anterior

Palpación posterior de las vibraciones vocales: igual técnica, de arriba hacia abajo:

vv posterior

Palpación de las vibraciones vocales: delimitación de las bases. Una vez comprobada la desaparición de las vibraciones vocales se coloca la mano en forma transversal apoyada por su borde cubital con el objetivo de delimitar con mayor precisión las bases pulmonares:

Observaciones:

  • En las neuralgias intercostales hay hiperestesia cutánea y dolor exquisito donde el nervio intercostal se hace superficial y se puede presionar sobre los planos oseos (Puntos de Valleix).
  • Las vibraciones vocales practicamente no se perciben en personas sanas con tono de voz alto o con la pared del tórax muy gruesa...

Junto a otros hallazgos nos permiten establecer diagnósticos (ver)

enfisema

“El tórax de una persona joven vibra más que el de un anciano.”